[vc_row row_type=”row” use_row_as_full_screen_section=”no” type=”full_width” angled_section=”no” text_align=”left” background_image_as_pattern=”without_pattern” css_animation=””][vc_column][vc_column_text]
Böbrek Kanseri Hakkında Bilinmesi Gerekenler
Ülkemizde yıllık yaklaşık 10.000 kişi böbrek kanserine yakalanmaktadır. Böbrek kanseri çoğunlukla 55 yaş üzerinde görülür.Böbrek kanseri erken tanı konur ve ameliyat edilirse tamamen tedavi edilir (% 79-100)
Böbrekte en sık görülen kanser çeşidi böbrek hücreli kanserdir. Böbreğin ayrıca böbrek toplayıcı sistem kanseri de mevcuttur. (Renal pelvis kanserleri)Ancak bu kanserin görülme sıklığı böbrek hücreli kansere göre 15 kat daha azdır ve tedavi seçenekleri tamamen farklıdır. Bu nedenle bu yazıda bahsedilmeyecektir.
Böbrekler, karnımızda yer alan bir çift organdır. Böbrek idrar yoluna ait bir organdır. Kandaki atık maddeleri ve fazla suyu süzerek idrar meydana getirirler.İdrar, böbrek içerisinde böbrek pelvisi adı verilen bir boşlukta toplanır. Bu boşluk böbreğin orta kısmında yer alır. İdrar böbrek pelvisinden mesaneye doğru üreter adı verilen kanal vasıtasıyla aktarılır. Mesanede biriktirilen idrar daha sonra üretra adı verilen kanal vasıtasıyla vücut dışına aktarılır. Böbrekler ayrıca kan basıncını kontrol eden maddelerin üretiminde bulunurlar. Yine kırmızı kan hücrelerinin üretimine yardımcı olurlar. Böbreklerin üst kısmında böbrek üstü bezi (adrenal bezi) bulunur. Böbreklerin üst kısmı kalın bir yağ tabakası ile kaplıdır. Bu yağ tabakasının dışında da fibroz dokudan oluşan böbrek kapsülü bulunur.
Böbrekteki tümörler benign (iyi huylu=kanser olmayan) ya da malign (kötü huylu=kanser) şeklinde olabilir. İyi huylu tümörler, kötü huylu tümörler kadar zararlı değildir.
Benign (İyi huylu tümörler):
Genellikle hayati tehdit oluşturmazlar.Tedavi edildiklerinde ya da cerrahi olarak alındıklarında tekrar oluşmazlar.Çevre dokulara ve vücudun diğer organlarına yayılım göstermezler.Çoğu basit böbrek kistleridir.İçi su dolu keseciklerdir ,genellikle tedavi gerekmez, takipte kalırlar.
Malign (Kötü huylu tümörler):
Hayati tehdit oluşturabilirler.Cerrahi olarak alınsa bile tekrar büyüyebilirler.Çevre dokulara zarar verebilir ve çevre dokulara geçiş gösterebilirler.Vücudun diğer bölümlerine yayılım gösterebilirler.En sık görülen Renal Hücreli Kanserlerdir.
Böbrek tümörü hücreleri böbrekte oluşan kanserli dokudan ayrılarak yayılım gösterebilirler. Lenf damarları yoluyla çevre lenf nodlarına yayılabilirler. Ya da kan damarları yoluyla akciğerlere, kemiklere ya da karaciğere yayılım gösterebilirler. Yayılım gösterdikten sonra böbrek tümör hücreleri diğer dokularda tutunabilir ve bu dokularda yeni tümörler oluşturacak şekilde büyüme yapabilir. Buradaki büyüme yer aldığı dokunun normal aktivitesini bozarak zararlı hale gelir.
Böbrek tümörü için risk faktörleri
Bazı belirgin risk faktörleri böbrek kanseri oluşturmada önemli etkilere sahiptir. Aşağıda belirtilen risk faktörlerine sahip olan kişilerde böbrek kanseri gelişmesi daha sıklıkla görülmektedir.
Sigara: Böbrek kanseri gelişimi için en önemli risk faktörlerinden bir tanesidir. Sigara içenler, içmeyenlere göre daha yüksek oranda böbrek kanserine yakalanmaktadır. İçilen süre uzadıkça böbrek kanserine yakalanma riski artmaktadır.
Obezite: Böbrek kanseri riskini arttırmaktadır.
Yüksek kan basıncı: Uzun süre devam eden yüksek kan basıncı böbrek kanser riskini arttırmaktadır.
Aile hikâyesi: Ailesinde böbrek kanseri görülen insanlar, normal popülasyona göre çok az artmış bir risk oranına sahiptir. Ancak bazı özel genetik durumlarda ailede birçok bireyde böbrek kanserine rastlanabilir.Von Hippel Lindau sendrom,Tubero sklerozis gibi.
Kronik böbrek yetmezliği ve dializ
Böbrek kanserine yakalanan hastaların birçoğunda yukarıdaki risk faktörlerinden hiçbirisi bulunmaz. Buna ek olarak yukarıdaki risk faktörlerine sahip insanların birçoğunda da böbrek kanseri gelişmemektedir.
Böbrek kanserinin belirtileri:
Böbrek kanserinde aşağıdaki belirtiler görülebilir.
*İdrarda kan görülmesi (idrar çay rengi, pas renkte ya da koyu kırmızı olabilir)
*Sırt bölgesi sağ ya da sol tarafta geçmeyen ağrı olması
*Hastanın ya tarafında ya da karnında bir kitle belirginleşmesi
*Sebebi olmayan bir şekilde normalden fazla kilo kaybı olması
*Yüksek ateş
*Aşırı yorgunluk hissi,iştahsızlık
Ancak çoğu böbrek kanserleri hiçbir belirti vermezler tesadüfen çekilen ultrason ve filimlerde tanı konur.Böyle erken tanı konunca tamamem tedavi edilir ve kişinin hayatı kurtulur.
Böbrek kanserinin teşhisi:
Malesef direkt tanı koyduracak idrar ve kanda özel bir tümör belirleyeci test yoktur.Aşağıdaki testlerden bir tanesi ya da birkaç tanesi istenebilir.
İdrar analizi: Laboratuvarda idrar içerisinde kan ya da başka hastalık belirtileri olup olmadığı açısından değerlendirilir.
Kan testleri: Laboratuvarda kan birçok madde açısından test edilir. Bunlardan özellikle kreatin, böbrek kanserinde önemli bir gösteridir. Kanserin teşhisinden çok böbrek alınmasının hastaya zarar verip vermeyeceğine karar verme aşamasında önemlidir. Böbrek yetmezliği durumlarında böbreğin değil tümörün alınması öncelik kazanır.Sedimantasyon,CRP yükselir, bazende Ca,alkalen fosfataz,karaciğer fonksiyon testleri ve hematokrit artabilir.
Ultrasonografi: İnsanlar tarafından duyulmayan ses dalgalarıyla çalışan özel bir cihazdır. Organlara gidip geriye yansıyan ses dalgaları bilgisayar tarafından algılanarak organların şekli belirlenir. Böbrek kanseri tanısında ultrasonografi başarılıdır ve önemli bir yer tutar.
Bilgisayarlı tomografi (BT): Çeşitli yönlerden hastanın birçok kez röntgen filminin çekilmesi ve bu filmlerin bilgisayar tarafından düzenlenip komplex görüntülerin ortaya çıkarılmasıyla çalışır.
Kontrast madde (idrarın radyolojik olarak görüntülenmesini sağlayan bir madde) hastaya verilebilir. Böbrek kanseri tanısında bilgisayarlı tomografi en önemli tanı aracıdır. Kanserin boyutu, etraf lenf bezlerinde ve böbrek damarlarında tümöral yayılma olup olmadığı ve karın içinde başka yerlerde tümör olup olmadığı belirlenir.
Manyetik rezonans (MRI): Bilgisayara bağlı dev bir mıknatıstan oluşan MRI, idrar yollarının ve çevre lenf bezlerinin görüntülenmesinde önemli katkılar sağlayabilir. Kontrast madde verilmesi MRI’da da gerekebilir. Ancak tomografide verilen kontrast maddeye göre yan etki olasılığı daha azdır.
Ayrıca bazen tümor renal ven ve vena cava gibi ana damarlara trombüs ile yayılır o zaman angio ,MR yapılır.Metastazlar için AC filmi,kemik sintigrafisi ve PET çekilir.
Bazende tüm filimlere rağmen böbrekteki kitlenin iyi veya kötü olduğu anlaşılamaz o zaman böbrek biyopsisi yapılır.
Tedavi:
Böbrek kanserine yakalanan bir hastada en önemli tedavi seçeneği cerrahi tedavidir. Cerrahi dışı tedavilerin özellikle kemoterapi ve radyoterapinin böbrek kanseri tedavisinde etkinliği ne yazık ki çok azdır.
Hasta için seçilecek tedavi genellikle Tümör büyüklüğüne, tümörün böbrek dışındaki dokulara yayılım gösterip göstermemesine, tümörün vücudun başka bölümlerine yayılım gösterip göstermemesine, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna bakılarak kararlaştırılır.
Cerrahi tedavi:
Böbrek kanserinin en başarılı tedavi şekli cerrahi tedavidir. Cerrahinin çeşitli şekilleri vardır. Tümörün büyüklüğü ve evresine, hastanın diğer böbreğinin sağlam olup olmamasına ve diğer böbrekte tümör olup olmamasına göre tedavi şekli değişir.
Böbreğin tamamının alınması (Radikal Nefrektomi):
Bu ameliyatta tüm böbrek dokusu beraberinde böbrek çevresindeki yağlı doku ve bazı durumlarda böbrek üstü bezi cerrahi olarak çıkarılır. Çevre lenf bezlerinde büyüme tespit
edilirse lenf bezleri de çıkartılabilir.Radikal nefrektomiden daha zor bir operasyondur.Açık veya laparoskopik olarak yapılır.
Böbrek cerrahisinde açık cerrahi yöntem ya da laparoskopik cerrahi yöntem tercih edilebilir. Açık cerrahi de etkilenen böbrek tarafı karın cildinde 15-25 cm uzunluğunda bir kesi yapılarak operasyon gerçekleştirilir. Laparoskopik cerrahi de 4-5 adet 5-10 milim arası değişen kesi yapılarak batın (karın) içerisine kameralar ve ameliyatı gerçekleştirmeye yarayan çalışma aletleri ilerletilir. Böbreğin çıkarılması için operasyon sırasında 5-6 cm büyüklüğünde bir kesi yapılması gerekir.
Böbreğin bir kısmının çıkartılması (Parsiyel Nefrektomi):
Böbreğin sadece tümör içeren bölümü çıkartılır. Tümörün boyutu ve böbrek üzerinde yerleştiği yer uygun olduğu durumlarda böbreğin tamamının değil bir kısmının çıkartılması yöntemi seçilebilir.Açık ,laparoskobik veya robotik olarak yapılır.
Laparoskopik cerrahi de robot kullanımı da seçilebilir. Robotik nefrektomi operasyonunda robot kolları bilgisayar yardımıyla cerrah tarafından kullanılır. Kanama az olur ve iyileşme çabuk olur.Ancak zor ve pahalı bir yöntemdir.
Minimal İnvazif Yöntemler:
Tümör boyutu çok küçük olduğunda ve hastanın cerrahi tedavi görmesini engelleyen durumlar tespit edildiğinde tümör dokusunun cerrahi dışında minimal invazif yöntemlerle yok edilmesi tercih edilebilir.Başarı şansları cerrahi kadar iyi değildir onun için nadiren çok yaşlı hastalarda uygulanırlar.
Cryo Surgery: Cerrah, küçük bir kesiden hastanın böbreğindeki tümör içerisine bir cihaz yerleştirir. Cihaz, tümörü dondurur ve tümör hücreleri ölür.
Radyofrekans Ablasyon: Bu yöntemde böbrekteki tümör dokusu içerisine ilerletilen özel bir probdan radyofrekans enerji ile ısı iletilerek tümör dokusu ısıyla yok edilir.
Cerrahi sonrası iyileşme süresi hastadan hastaya değişmekle birlikte açık cerrahi sonrası bir miktar daha uzun, laparoskopik cerrahiler sonrasında daha kısa olabilmektedir. Hasta genellikle
ilk birkaç gün bir miktar ağrı ve rahatsızlık hisseder. Bu yakınmaların en az seviyede olması için hastalara ilaç önerilir.
Böbreğin tamamının alınması gerektiği durumlarda geride kalan böbrek, çoğu zaman vücudun ihtiyaçlarını karşılamakta yeterli olmaktadır. Ancak hastanın geride kalan böbreği yeterli seviyede fonksiyon göstermiyorsa, hastaya geçici bir süre için ya da kalıcı olacak şekilde diyaliz uygulaması gerekebilir.
İleri yayılmış metastatik böbrek tümörlerinde etkin bir tedavi yoktur ve yaşam süreleri bir kaç yıldır.Immunoterapi ,kemotreapi,radyoterapi uygulanılır.Yeni çıkan hedefe yönelik (Target tedavi)ilaçları ile daha iyi neticeler alınmaktadır.Ancak pahalı ve yan tesirleri fazla olan ilaçlardır.
Böbrek tümörü takibi:
Böbrek kanseri operasyonlarından sonra 6 aylık takipler önerilir. Check up’lar sayesinde kanserin tekrar edip etmediği belirlenecek, genel sağlık durumunda herhangi bir değişiklik olursa erken fark edilmesi sağlanacaktır. Böbrek kanseri tekrar etme ihtimali olan kanserlerden bir tanesidir. Kontroller sırasında kan testleri, akciğer grafisi, böbrek tomografi ve ultrasonografileri kullanılır.
5 yıllık takip sonrası hastanın takip aralıkları genişletilerek yılda 1 takiplerle devam edilir. Bir böbreği kanser nedeniyle alınan ve tek böbreği kalan hastalarda, kalan böbreğin fonksiyonlarının korunması ekstra önem taşır. Genellikle uzun vadede kalan böbrek, bir miktar büyüme göstererek fonksiyonlarının artmasına ve diğer böbreğinde görevlerini yerine getirmesine olanak tanıyan değişikliklere rastlanmaktadır.
Böbrekler üzerinde zararlı olan diyabet, hipertansiyon gibi hastalıkların tek böbreği kalan insanlarda vereceği hasar daha önemli olabilmektedir. Bu yüzden sadece kanserin tekrar etmesi açısından değil genel sağlık durumu açısından da hastanın yakinen takip edilmesi gerekmektedir.
Mesane (İdrar Kesesi) Kanseri
Mesane, içi boş balon şeklinde kaslardan oluşan bir organdır. Amacı, böbrekten gelen idrarı biriktirmek ve gerektiğinde idrarı boşaltmaktır. İdrar böbrekte üretilir, üreter adı verilen iki adet tüp vasıtasıyla mesaneye iletilir. Mesaneden de üretra adını verdiğimiz bir başka tüp ile vücut dışına aktarılır. Mesane kaslardan oluşması nedeniyle idrar yapılması gerektiği zaman mesanedeki bu kaslar kasılarak mesanenin boşalmasını sağlar. Mesane içerisi ürotelyum adı verilen ince bir tabaka ile kaplıdır. Bu tabakanın hemen altında lamina propria adı verilen bir bağ dokusu mevcuttur. Lamina propriayı mesane kasları çevreler. Kas tabakasının dışında mesane duvarının en dış katmanı olan yağ tabakası vardır.
Mesane kanserinin nedenleri
Bazı maddelerin mesane kanseri yaptığı kesin olarak belirlenmiştir. Bunların en önde geleni, sigaradır. Sigara ve tütün ürünleri kullananlar kulanmayanlardan 2,3 kez fazla kanser olurlar.
Sigara dışında bazı endüstriyel kimyasallarla uzun süreli temasta mesane kanseri yaptığı kesin olarak bilinmektedir. Özellikle boya,plastik,tekstil,deri ve lastik sanayi gruplarında çalışanlar risk altındadır.
Mesane kanserinin belirtileri nelerdir?
-İdrarda kan görülmesi en sık olarak karşımıza çıkan belirtidir. Hemen hemen tüm mesane kanserlerinde görülür. Ağrısız kanama şeklinde kendini gösterir. Gözle görülen kanama olmasına (makroskopik hematuri) rastlanıldığı gibi sadece laboratuvarda mikroskop ile tespit edilen kanama (mikroskobik hematuri) da olabilir.
-İşeme esnasında ağrı .yanma
-Sık idrara çıkma
Mesane kanseri nasıl teşhis edilir?
İlk olarak tam idrar tahlili ile gizli kanama olup olmadığı araştırılır. Ayrıca idrar testlerinde tümör belirleyecileri adı verilen kanserle ilgili maddelerin olup olmadığı araştırılabilir
İdrar sitolojisi, idrardaki kanserhücrelerin patolog tarafından mikroskop ile incelenmesi
Üriner sistem ultrasonografisi, tomografisi, ve MR inceleme yönetemleri de sıklıkla mesane kanseri araştırılmasında kullanılan yöntemlerdir.
Mesane kanseri teşhisinde en önemli teşhis aracı sistoskopidir. Sistoskopi mesanenin direkt görsel incelenmesidir. Lokal veya genel anestezi altında mesanenin direk olarak gözle incelenmesini sağlayan bir yöntemdir. Mesanede tümör görülmesi durumunda tümörün; görüntüsü, şekli, sayısı, yeri ve büyüklüğü kaydedilir. Gerekirse biyopsi alınır.
Sistoskopi sırasında mesane basınçla yıkanarak elde edilen idrar örneği alınarak sitoloji incelemesi istenebilir. Bazen mesane içi şüpheli veya sağlam dokulardan biyopsi yapılabilir.Böylece carsinoma insitu tanısı konulabilinir.
İncelemeler sonunda kanser dokusu tespit edilmesi halinde patolog tümörün derecesini belirler. Böylece tümörün ne kadar saldırgan olduğu belirlenmeye çalışılır. Tümörün büyüme hızı ve çevre dokulara geçme potansiyeli bu dereceleme sistemi ile belirlenmeye çalışılır.Dereceleme sisteminde (Grade) tümör düşük dereceli ya da yüksek dereceli olarak ikiye ayrılır.
Düşük dereceli tümörlerin hücrelerinde normal hücreye göre kıyaslandığında hafif ve az sayıda anormallikler görülür. Genellikle tekrarlarlar ama kasa ve vücuda yayılmazlar.
Yüksek dereceli tümörlerin hücrelerinde ise normal mesane hücresine göre çok daha fazla anormallik ve düzensizlik mevcuttur. Bunlar saldırgan ve vücuda sıçrayan tehlikeli tümörlerdir.
Mesane kanseri evreleri
Yüksek dereceli tümörler (high grade tumors) en saldırgan ve kas dokusuna en çabuk geçme ihtimali olan tümörlerdir. Tümör evrelemesi (staging) tümör dokusunun mesane duvarı katmanları içerisine ne kadar ilerlediğini belirlemek için yapılır.
Yüzeyel kanser ,yüzeyel mukoza ve lamina propria gibi iç katmanlarını tutar Ta,T1
Derin invaziv kanser, kas tabakasını tutar T2,T3
Metastatik kanser ,lenf nodları ,akciğer,gibi organlara yayılır T4
Evreleme bilgisayarlı tomografi CT,manyetik rezonans görüntülenme MR,PET,kemik sintigrafisi ve akciğer filmi ile yapılır.
Mesane kanseri nasıl tedavi edilir?
Tedavi tümörün evresine,derecesine , hastanın genel durumuna ve yaşına göre yapılır.
Yüzeyel tümörlerin tedavisi
Tümörlerin temizlenmesi (rezeksiyonu) genel anestezi altında trans üretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-Tm) operasyonu ile yapılır. Bu işlem sırasında rezektoskop adı verilen bir enstrüman kullanılır. Rezektoskop, sistoskopun benzeridir. Ancak detaylı optik sisteme ve mesanedeki tümörleri temizlemeyi mümkün kılan özelliklere sahiptir. Temizlenen tümörler patolojik incelemeye gönderilir. Patoloji bölümü tarafından tümör incelemeye alınır.
Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-Tm) ilk uygulanacak tedavi seçeneğidir. Sistoskopide mesane tümörlü görülen bir hastada ya da ultrasonografi gibi teşhis araçlarıyla mesane tümörü tespit edilmiş bir hastada TUR-Tm uygulanır. Hastalığın üretelyumla (evre Ta) ya da lamina propria ile (evre T1) sınırlı olduğu tespit edilir.
Mesane içerisine kemoterapi ya da immunoterapi uygulanması
Yüzeyel mesane tümörleri tedavi edildikten sonra mesane içerisine kemoterapi ya da immunoterapi uygulamak gerekebilir. Amaç tümörün tekrar oluşmasını engellemektir. Terapötik ajanlar mesane içerisine bir kateter vasıtasıyla verilir. Mesane içerisinde 2 saat kadar kalarak tüm duvarlara temas etmesi ve tümörün nüks etme ihtimalini azaltması planlanır. 2 saatlik bekleme süresi sonunda hasta idrarını yaparak mesane içerisindeki tedavi edici ajanları dışarı atar. En sık kullanılan ajanlar; thiotepa, doksorubisin, mitomisin C ve BCG ajanıdır. İlk sayılan üç ajan kemoterapi ilaçlarıdır. BCG ise inaktive edilmiş tüberküloz bakterisidir. Tüberküloza karşı aşı olarak da kullanılır. Yapılan çalışmalarda mesane içerisine uygulanan tüberküloz aşısının mesane kanserinde nüks ihtimalini azaltıcı etki gösterdiği tespit edilmiştir.BCG Karsinoma insitu tedavisinde kullanılan en önemli ajandır.Yan tesir olarak idrarda yanma,ağrı,kanama ve ateş yapabilirler.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda intavezikal kemoterapi ajanlarının mesanede tümör rezeksiyonu yapılmasının hemen ardından uygulandığı zaman etkilerinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu uygulamada BCG kullanılmaz. Bunun sebebi rezeksiyondan sonraki günlerde BCG’nin kan damarlarını geçerek vücuda yayılma riskinin ve sistemik tüberküloza neden olma riskinin olmasıdır. Erken uygulama sayesinde tümör nüks etme ihtimalinin azaldığı gösterilmiştir. Mesane tümörü ameliyatları sonrasında patolojik olarak tümör evresi ve derecesi belirlendikten sonra mesane içi tedavi yapılıp yapılmayacağına karar verilir.
Kontrol sistoskopileri ilk 1 yıl 3 ayda bir, sonraki yil 6 ayda bir, daha sonra 5 sene tamamlanana kadar 6 ayda bir ve takibinde senelik kontroller şeklinde önerilmektedir.
İnvazif mesane tümörü tedavisi
Sistektomi (Mesanenin tamamen alınması),radyo ve kemoterapidir.
Mesanede tümör rezeksiyonu sonrası patolojik değerlendirmede kas dokusu ve yağlı dokuya ilerleme gösteren hastalarda (invazif mesane tümörleri) tedavi sistektomidir. Buna ek bazı yüzeyel mesane tümörlerinde de sistektomi gereklilabilir. Özellikle yüksek dereceli saldırgan tümörler tespit edildiğinde ya da tümöre eşlik eden Karsinoma insitu komponenti (bileşeni) olduğunda ya da sıklıkla nüks etme eğilimi olan T1 evreli tümörler olduğunda mesanenin tamamen alınması anlamına gelen sistektomi tedavisi önerilir. Sık nüks eden T1 tümörlerin, Karsinoma insitu varlığının ve yüksek dereceli tümörlerin kasa invaziv hastalık haline gelme riski çok fazladır. Bu yüzden kimi hastalarda sistektomi hastalık daha kasa invaziv hale gelmeden uygulanabilir.Sistektomiyle birlikte mutlaka iki taraflı lenf nodlarıda çıkartılır.
Sistektomi sonrası barsak dokusundan yapılan yeni mesane üretraya anastomoz edilebildiği(neobladder) gibi karın duvarınada bağlanabilmektedir.(ileal loop)
Radyoterapi , Yüksek enerjili ışınlar ile kanser hücreleri öldürülür ,lokal bir tedavi yöntemidir.Bazen bu tedavi cerrahi öncesi veya sonrası veya kemoterapi ile beraber uygulanılır.
Kemoterapi, Antikanser ilaçlar damardan verilir ,tüm vucutta sistemik etki yapar.
Bazen kemoterapi ve radyoterapi kombine (birlikte) uygulanıp ,mesane korunarak, seçilmiş vakalarda tedavi yapılabilinir.
Testis Kanseri
Testis tümörleri seyrek görülür ancak 20-40 yaş arası genç erkeklerde en sık görülen tümörlerdir. Testis kanserinin cinsel yaşamın en etkin olduğu dönemlerde ortaya çıkması, hastanın psikolojik durumuna dikkatle eğilmeyi gerektirir. Tümörlerin %90-95’i germinal dokudan kaynaklanır. Seminomatöz germ hücreli tümörler (seminom) ve nonseminomatöz germ hücreli tümörler olarak sınıflandırılırlar. Seminomlar radyoterapiye son derece duyarlıdırlar. Nonseminomatöz germ hücreli tümörler (NSGCT) ise özellikle platinum içeren kemoterapi kombinasyonlarına çok iyi yanıt verir.
Görülme sıklığı
Testis tümörleri erkeklerde görülen tümörlerin yüzde 1′ini, idrar ve üreme yollan tümörlerinin % 3-10′unu oluşturur. Her yıl 100 bin kişiden 3′ünde testis tümörü görülür. Bu oran 20-40 yaş arasında 100 binde 6′ya çıkar. Testis tümörleri 18-34 yaşlarında kan kanseri (lösemi), lenfom ve beyin tümörlerinden sonra kanserden ölüm nedeni olarak 4. sırada yer alır.
Nedenleri
Testis tümörlerinin bilinen kesin bir nedeni olmamakla beraber, germ hücreli tümörlerin etyolojisinde hem konjenital hem de edinsel faktörlerin önemli olduğu bilinmektedir.
Bu faktörler içinde de en güçlü ilişkiyi kriptorşidizm (testislerin doğuştan torbaya inmemesi, inmemiş testis) göstermektedir. Testis tümörlü hastaların % 7-10’unda kriptorşidizm hikayesi vardır. Kriptorşidizmi olanlarda ise 5-15 misli daha fazla testis tümörüne yakalanma riski vardır. İnmemiş testisin skrotum içine indirilmesi ameliyatı (orşiopeksi), muayene ve tümör tanımlanmasının kolaylaştırmakla beraber malignite potansiyelini değiştirmemektedir.
Gebelikte kullanılan hormonal ilaçlarında bir rolü olabilir.
Tümör Tipleri
Testis içindeki herhangi bir hücreden kaynaklanabilen tümörler, bu hücrelerin tipine göre yapısal ve işlevsel farklılık gösterir.
Primer neoplaziler:
- Germinal neoplaziler (%90 – %95) tümörler doğrudan sperma üretmekten sorumlu dokudan kaynaklanır.
- Seminom (%40)
Nonseminomatöz germ hücreli tümörler (NSGCT)
- Embriyonal karsinom (%20 – %25)
- Teratom (%5 – %10)
- Koryokarsinom (%1)
d-Mikst hücre tipi (en sık teratocarsinom)%40
2-Non Germinal tümörler:Testislerde Leydig ve Sertoli adlarıyla bilinen iki ayrı hücre tipi vardır. Çok daha az görülen bu hücrelerin tümörleri sırasıyla Leydig hücresi tümörü ve androblastom adlarıyla tanınır.
Testisin Sekonder Tümörleri: Tüm testis tümörlerinin %5’ini oluşturan lenfomalar, 50 yaş üzeri hastalarda en sık görülen tümördür.
Primer testis tümörleri yaklaşık %2-3 bilateraldir ve bu eş zamanlı veya farklı zaman dilimlerinde ortaya çıkabilmektedir. Bu tümörlerin yaklaşık %50’sinde tek veya çift taraflı inmemiş testis öyküsü bulunmaktadır.
Belirtileri
En sık (olguların yüzde 75-90′ında) rastlanan belirti, tek bir testisin, genellikle ağrısız biçimde büyümesidir.Bu hasta veya eşi tarafından tesadüfen farkedilir.
Bazen olguların yüzde 15-35′inde kasığa yayılan bir ağrı olabilir.
Genellikle hasta hekime geç gitmekte, ilk belirtilerin ortaya çıkmasından tanı konmasına kadar geçen süre 6 ayı bulmaktadır.
Hastalık vücüda yayılmışsa onunla ilgili bulgular olur.Boyunda ,karında kitle,bel ağrısı,kemik ağrısı,kilo kaybı gibi
Teşhis:
Testisteki sert,ağrısız kitleler aksi ispat edşlene kadar testis tümörüdür. Muayene sırasında farkedilen teslisteki kütle farklı büyüklüklerde olabilir,tipik olarak kitle serttir ve hassas değildir.
Doppler veya scrotal ultrason ile tanı konur , kitle böylece iyi huylu kitlelerden ayrılır (epididimit,hidrosel gibi)
Ultrason testis tümörü görüntüleri
İnguinal (radikal) orşiektomi: Primer lezyonun en iyi şekilde çıkarılması, spermatik kordun internal ringe yakın yerden klemplenip testisin tümünün çıkarılmasıyla olmaktadır. Nadir vakalarda eksploasyon ve frozen biopsi gerekebilmektedir. İnguinal lenfatiklerin kontaminasyonu açısından skrotal yaklaşımdan kaçınılmalıdır.
Tanı konulduktan sonra olası metastaz alanları göz önünde bulundurularak standart AC grafisi ve retroperitoneal bölge CT’si,gerekirse PET çekilmelidir.
Karın arkasındaki lenf nodlarında sıçrama tomografik görüntü
Tümör Belirleyicileri:
Hastalığın tanı , tedavinin takip ve başarısını gösteren özel kan testleridir.
β-hCG (human koryonik gonadotropin): Normal yetişkin erkeklerde seviyesi çok düşüktür koryokarsinomların tümünde, embriyonal hücreli karsinomlarda %40-60 ve pure seminomlarda %7 oranında tespit edilebilmektedir. Seminomlarda nadiren normalin 2 katının üzerine çıkarlar.
AFP (alpha fetoprotein): Bir onkofetal protein olup testis ve KC tümörlerinde tespit edilirler. Yarı ömrü 5-7 gündür. Embriyonel karsinom, teratom, teratokarsinom, yolk sak tümörlerde yükselir. Pure seminomlarda ve koryokarsinomlarda yükselmezler.
LDH (Laktat dehidrogenaz):. Testis tümörü için spesifik değildir ancak İleri evre seminomlarda yükselebilir.
Plasental alkalen fosfataz: İleri evre tümörlerde yükselebilmektedir. Yoğun sigara içenlerde de yükseldiği bilinmektedir.
Gama Glutamil Transpeptidaz: Seminomlarda değeri yükselebilmektedir.
Sonuç olarak tüm evreler göz önüne alındığında, nonseminomatöz tümörlerin %90’ında tümör belirleyicilerin biri veya ikisi yükselmektedir. %50-70 hastada AFP, %40-60 hastada ise ß-hCG yükselmektedir. Evre 1 deki hastaların üçte ikisinde bunlardan biri veya ikisi yükselmektedir.
Tedavi sonrası tümör belirleyicilerinin seviyesi yarılanma ömürlerine göre düşüş gösterirler. Seviyenin yüksek kalması veya düşmedeki yavaşlık rezidüel hastalığı düşündürmelidir. Seviyenin normale düşmesi hastalığın tedavisinde kür sağlandığı anlamına gelmemektedir.
Ayırıcı tanı
Testis tümörlerini, kronik epididimit (verem (tüberküloz), genellikle testisin darbe görmesine bağlı olarak gelişen kan oturması (hematom), testis iltihabı (orşit) ,enfekte hidrosel ve seyrek olarak başka bir organdan sıçrayarak testiste ortaya çıkan ikincil tümörlerden ayırt etmek gerekir.
Verem testisin üstünde, bu organa yapışık duran ve sperma hücrelerine depo işlevi gören epididimde ortaya çıkar. Veremin özgün lezyonu olan tüberkül kütleleri, tespih tanesi gibi yuvarlaktır, bazen de testis dokusunda kireçlenme görülür. Verem tanısı için daha ayrıntılı bir inceleme için radyografiden yararlanılır.
Testise bir darbe geldiğinin bilinmesi hemen her zaman testis dokusunda hematom oluşumunu düşündürmekle birlikte, pıhtının testis dokusunda yarattığı kalıcı şişliğin ve onarım sürecinde ortaya çıkan lifsi dokunun (fibrozis)ayırıcı tanısı güçtür.
Basit bir testis iltihabı, akut iltihap belirtilerinin varlığından dolayı kolaylıkla ayırt edilebilir. Çeşitli irilikte nodüllerin oluştuğu kronik granülomatoz iltihap ise seyrek görülür ve yanlışlıkla tümör tanısı konmasına yol açabilir. Ama ayırt edici tanı mikroskopik incelemeyle kesinlik kazanır.
Hastalığın gidişi ve komplikasyonlar
Tümörler komşuluk (direkt),lenf ve kan yoluyla yayılırlar.Tümör önce bütün testise ve epididime yayılır.
Lenf yoluyla karın arkasındaki büyük damarlara komşu bölgesel lenf düğümlerine(retroperitoneal) sıçrama (metastaz) oldukça sık görülür. Seminomlulann yüzde 50’sinden fazlasında, seminom dışı tümörlerin yüzde 75-80′inde, klinik tanı sırasında bu metastazlara rastlanmaktadır.
Koryokarsinomlar özellikle lenf düğümlerine yayılmadan doğrudan kan( toplardamar) yoluyla yayılır.
Akciğerler lenf düğümü dışındaki metastazların en sık görüldüğü organlardır. Metastazlar en çok yuvarlak biçimli, çok sayıda ve farklı büyüklüktedir. Daha ileri evrelerde, karaciğer, kemik ve beyin metastazları görülür.
Tedavi
Testis tümörü tedavisinde birinci ve vazgeçilmez aşama tümörlü testisin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Tümör tanısı konulan hastaya vakit geçirilmeden radikal cerrahi (inguinal orşiektomi) yapılmalıdır.
Kanserin tipine ve evresine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur. Evrelemede TNM sistemi kullanılır.Ancak pratikte daha basit aşağıdaki evreleme daha çok kullanılır.
Evre 1:tümör testiste ,başka yere sıçramamış
Evre 2:Karındaki lenf nodlarına sıçramış
Evre 3:İleri hastalık ,akciğer ve diğer organlara yayılmış.
Seminom: Seminomların çoğunluğu lokaldir ve radyoterapiye çok duyarlıdırlar.
Evre 1 seminomlu hastalarda radikal orşiektomi sonrası retroperitoneal radyoterapi (2500-3000 cGy) veya yakın izlem önerilmektedir. Düşük evreli hastalarda kür oranı % 99’a ulaşmaktadır.
Evre 2-3: İleri evrelerde ve AFP yükselmesine neden olan büyük kitlelerde öncelikle kemoterapi uygulanmalıdır. Sıklıkla kemoterapi sonrası kitleler fibrozise uğrar . Ancak halen rezidüel kitle varsa cerrahi tedavi (RPLND)yapılmalıdır
.
Nonseminomatöz germ hücreli tümör:
Evre 1 :tedavi yakın izlem,tek ilaç kemoterapi veya cerrahi(RPLND ameliyatı).
İzlem:Erken evre hastalıkta hastaların %75’i yalnızca orşiektomi ile iyileşir. Hastaların tümü düzenli takip altında tutulmalıdır. Hastalar olası lenf nodu metastazları ve nüks intraabdominal kitle nedeniyle dikkatli fizik muayeneye tabi tutulmalıdırlar. Laboratuar araştırmaları içinde tam kan sayımı ve tümör marker düzeylerine (AFP, βHCG, LDH) bakılmalıdır. Akciğer metastazına yönelik akciğer radyogramı çekilmeli ve daha seyrek olarakta abdominal BT ile batın içi nüks araştırılmalıdır.İLk sene 3 ayda bir,sonar 6 ay ve senede bir controller yapılır.Hastanın uyumu ve kontrolleri bırakmaması çok önemlidir.
RPLND. Testis kanseri tedavisinde çok önemli bir yeri olan, ürolojinin ve tıbbın büyük ve ciddi ameliyatlarından biridir. RPLND nin açılımı “Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu” kelimelerinin baş harfleridir. Kelime anlamı olarak karın içinde organların gerisinde bulunan ana atar damar (AORTA ) ve ana toplardamar (VCI) ın etrafındaki ve arasındaki lenf nod (düğümlerine) yayılmış kanser kitlesinin ve o bölgedeki sağlam görünen lenf düğümlerinin çıkarılması anlamına gelir..Bu şekilde tedavi edilen hastaların sadece %10’unda nüks görülmektedir ve bunların tamama yakını takibi ve tedavisi kolay olan akciğerdedir. Bu yaklaşımla kür oranı %99 dur. Orşiektomi sonrası başka bir tedavi yapılmaksızın yoğun takip edilen hastalarda 4 yıl içinde nüks oranı %30 dur (akciğer ve retroperiton). RPLND’nin uzun dönemdeki en önemli yan tesiri sempatik sinir liflerinin zedelenmesine bağlı olarak ejakülasyon problemleri ve infertilitedir. Geliştirilen sinir koruyucu cerrahi tekniklerle yan tesirler azaltılmıştır.
Yüksek evreli büyük retroperitoneal kitlesi olan hastalarda Platinum içeren kemoterapi kombinasyonları bu tümörlerin tedavisinde çığır açmıştır. Halen günümüzde tümörlarin tümüne 3 kür BEP veya 4 kür sisplatin + etoposid verilmektedir.Bunlara yanıt vermeyen çok yayılmış hastalarda ikincil ağır kemoterapiler yapılır. Kullanılan tedavi protokolleri sisplatin + vinkristin + bleomisin (PVB) veya vinblastin + siklofosfamid + daktinomisin + bleomisin + sisplatin (VAB-6) şeklindedir. Kemoterapi sonrası rezidüel kitleye yönelik cerrahi yapılmalıdır.
Beklenen gidişi (Prognoz)
Testis tümörlerinin gidişinde önemli ölçüde iyileşme sağlanmıştır.. Bu iyileşme, artık daha doğru tanı konabilmesi, daha etkili tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ve tedavinin daha iyi yönlendirilmesi sayesinde gerçekleşmiştir.
Erken teşhiste testis kendi kendine muayenesi çok önemlidir.
[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
