Prostat Kanseri Tanısında Yeni Yöntemler

PROSTAT KANSERİ(Pca) TANISINDA YENİ YÖNTEMLER: proPSA ve phi -İNDEKS

PCa SIKLIĞI NEDİR?

ABD’de PCa erkeklerde görülen en sık kanser ve kanser ilişkili ölümler içinde ikinci sırada yer alması nedeniyle önemli bir sağlık sorunu konumdadır. ABD’de 2014 yılında 233000 yeni PCa tanısı konmuş ve PCa ilişkili ölüm sayısı 30000 olarak saptandı (1) .ABD’de erkeklerin PCa tanısı alma olasılığı %16,4(Her 7 erkekten biri) ve PCa nedeni ile ölme olasılığı %3,1’dir .

Ülkemizdeki durumu Sağlık Bakanlığı verilerine göre yüzbinde 37,6 sıklığı ile erkeklerde en sık görülen ikinci kanser durumundadır. ProstaTÜRK çalışmasında Türkiye’de sıklığı yüzbinde 35 olarak saptandı .(2)(3) Türkiye’de PCa sıklığı ABD’nin yaklaşık üç katı daha azdır ve ölüm sayıları maalesef tam bilinmemektedir.

YENİ GÖRÜŞLER ,NE ZAMAN PSA BAKTIRALIM?

Prostat kanseri (PCa) taraması için çeşitli meslek örgütleri farklı görüşler belirtmektedir. Amerikan Üroloji Derneği (AUA) 10 yıllık yaşam beklentisi olan erkeklerde 40 yaşından itibaren yıllık prostat spesifik antijen (PSA) ve parmakla rektal muayene (PRM) önermekle beraber siyah ırk ve PCa aile öyküsü olanlarda 40 yaşından önce başlanmasını vurgulamaktadır .(4)

Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) 10 yıl yaşam beklentisi olmayan erkeklerde PSA taramasının, zararlarının daha fazla olacağı için, yapılmamasını öneriyor. 10 yıldan uzun yaşam beklentisi olanlardaysa yarar ve zararlarının hastayla tartışılarak yapılması gerektiğini belirtiyor .(5)

Avrupa Üroloji Derneği (EAU) 40 yaşından bazal PSA değeri görülmesi, eğer PSA <1 ng/ml ise 8 yıl sonra tekrar PSA bakılmasını yeterli bulmaktadır. Ayrıca 75 yaş üzerinde PSA bakılmasını önermemektedir .(6)

2012 yılında US Koruyucu Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) prostat kanseri için tarama yapılmasına karşı çıkarken, taramanın net bir yararının olmadığı ve zararlarının yararlarına ağır bastığının altını çizmektedir . PCa tanısı için daha iyi testlere ve tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç olduğunu söylemiştir. AUA, EAU ve ASCO ulusal rutin bir tarama bahsetmemekte olup hastayı yarar ve zararları hakkında bilgilendiren bireysel bir yaklaşımdan bahsetmektedir.(7)

Bu bilinmezlikler içinde geniş tabanlı bir toplum taramasındansa hastanın yaşı, genel durumu, ek hastalıkları, beklenen kaliteli yaşam süresi ve hastanın beklentisi de göz önünde bulundurulup, hastayla klinisyen karşılıklı olarak sonraki invaziv girişimleri, yararlarını, zararlarını ve sonuçlarını da konuştuktan sonra hasta isterse PSA testi ve kanser taraması yapılabilir

PCa KLİNİK SEYİR:

Amerikadaki SEER araştırma sonuçlarına göre PSA’nın yaygın kullanılmasıyla metastatik PCa yakalanma oranı %80 oranında azalmıştır ki bu hastalık ölümcüldür ,aynı zamanda yaşa bağlı PCa ‘inden ölüm oranıda %45 azalmıştır.(8)

PCa sıklığı PSA taraması yapılan ABD gibi ülkelerde, İngiltere gibi taramanın yapılmadığı yada daha az yapıldığı ülkelere göre son yirmi yılda 2,5 kat artmıştır. Ancak sıklığı ile ölüm oranları arasındaki beklenen fark olmaması “fazla tanı” kavramını gündeme getirmiştir. Sonuç olarak erken tanı konulan PCa klinik seyrini genellikle 2 şekilde gösterir ;(9,10)

Önemsiz PCa (Yavaş seyirli):Gleason 6 ve altı olan kanserlerde sıklıkla (%70-96) 20 yıl hastalık belirtisi olmadan yaşam beklenir.

Önemli PCa(agresif PCa):Gleason 7 ve üstü olanlarda ise tanıdan sonraki 10 yıllık dönem içinde sıklıkla (%42-87) hastalığa bağlı ölüm beklenmektedir .

TANIDA PSA:

PSA hastalığa değil, prostata özgüldür. Fakat PSA nın kısıtlamaları mevcuttur.Prostat enfeksiyon ve büyümelerinde yüksek değerler verir.Bazı çok azgın ,ölümcül PCa lerde de düşük değerler verir.Ayrıca bazı yavaş seyirli tümörlerin tanı ve tedavisine yol açarak hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına sebep olur.

PSA taramasına giren ve PCa tanısı almış hastaların %23-42’si tarama olmasaydı,hastalığın doğal seyri nedeniyle, hiçbir zaman kanser tanısı almayacaklardı .Yüksek oranda klinik önemsiz kanser bulması fazla tanıya ve buna bağlı olarak fazla tedaviye neden olur.

Prostat kanserinin takibinde bugune kadar hep klasik belirteçler kullanılmış, total ve serbest PSA’nın ilk kullanımından beri yeni bir test bulunamamıştır. Total ve Free PSA testlerinin doğru tanı koymaları göreceli olarak düşüktür.

Sonuç olarak PSA mükemmel değil ,yeni ve daha iyi testlere ve daha iyi tedavi seçeneklerine ihtiyaç var. PSA’nın duyarlılığını ve özgüllüğünü arttırmak, daha az klinik önemsiz kanser tanıyıp fazla tanıyı ve tedaviyi engellemek için pro-PSA,PCA3 gibi yeni kan ve idrar testleri, risk hesaplama araçlarının kullanımı, genetik testler ile ideal tarama testine ulaşılmaya çalışılmaktadır

PSA TÜREVLERİ (proPSA,PHİ)

proPSA

Total PSA nın %85 i komplex PSA, %15 ‘i serbest PSA olarak kanda bulunur.Pro PSA,Serbest PSA’nın günümüz yöntemleriyle tespit edilebilen üç komponentinden (ProPSA, BPSA ve inaktif PSA) biridir.BPSA ve inaktif PSA bening prostat hastalıklarında artar.ProPSA agressif prostat kanseri dokuları tarafından salgılanır ve Kanserli olgularda ProPSA oranı artar.(11)

PHİ(PROSTATE HEALTH İNDEX) (PROSTAT SAĞLIK İNDEKSİ)

Yüksek duyarlılıkla proPSA ölçümü ile PSA ve free PSA’nın kombinasyonu sonucu geliştirilen phi (prostate health index) ile 50 yaş üstü ve PSA değeri 2-10 ng/mL arasında olan olgularda, benign hastalık ile kanserin ayırıcı tanısında en iyi ve doğru tanının elde edilmesi amaçlanmıştır.

Prostat kanseri teşhisini arttırabilmek amacıyla phi oluşturulmuştur.Prostat kanseri yönünden taranan olgularda Phi, tPSA ve %free PSA ya göre prostat kanserini saptamada daha iyi bir tanısal yöntemdir .

2012 yılında Beckman Coulter Prostat Sağlık indexi (phi) için FDA den onay aldı. Prostat sağlık index’i PCa olasılığını gösteren tPSA,fPSA ve proPSA dan oluşan matematiksel bir denklemdir.

Phi indexi PCa de artar Yüksek PSA ve pro PSA ,düşük fPSA önemli bir Pca gösterir

TABLO 1:

PHİ(PROSTAT SAĞLIK İNDEX)

Kullanım amacına göre farklı normal değerleri kullanılabilir. phi normal’i 25 alınırsa.Kanserli hastaların %88’i tespit edilmektedir Tespit edilen hastaların %33’ü gerçek azgın Pca li hastalardır.(TABLO 2) ProPSA and phi total prostat ağırlığı ile değişiklik göstermez. PSA ise prostat ağırlığı ile yükselme gösterir.

TABLO 2:Phi cut off değerlerine göre kanser olasılıkları

PHİ (PROSTAT SAĞLIK İNDEXİ) KLİNİK KULLANIMI:

1-PCa SAPTANMASINI ARTTIRIR

PSA yükselmesini bening olaylardan ayırır, PSA spesifitesini arttırır, Yüksek PSA ve pro PSA ,düşük fPSA önemli bir Pca gösterir. phi indeksi tPSA ve %serbest PSA ile karşılaştırıldığında prostat kanserinin önceden tahmin etmede en iyi belirteçtir.

TABLO 3:

Phi,tPSA ve %Fpsa’ nın ROC eğrileri .Phi değeri prostat kanserli olgularda kanser olmayanlara göre anlamlı düzeyde yüksektir. tPSA ve %fPSA ile karşılaştırıldığında prostat kanserinin tespitinde daha spesifiktir. Prostat Sağlık İndeksi prostat kanserinin saptanmasını anlamlı şekilde arttırmaktadır

Catalona ve arkadaşlarının(12) PSA 2-10 olan, 892 hastalık çok merkezli çalışmalarında phi spesifitesi PCa saptamada ve negatif TRUS biyosilerini önlemede diğer belirteçlerden çok daha iyidir. (TABLO 4)

TABLO 4 :

Phi yeni bir kan testidir, PCa saptamada özgüllüğü PSA ya göre 3 kez daha fazladır.

2-Agresif kanserlerin tanısını daha doğru koyar,

phi, tercihen agresif prostat kanserini tespit etme eğilimindedir. Düşük phi değerlerinde gözden kaçan prostat kanseri olguları genellikle Gleason skoru 7 nin altında önemsiz prostat kanserleridir

TABLO 5:

Gleason 7 ve üzerindeki tümörler yüksek phi skorlarında görülmektedir.

3-Phi gereksiz TRUS Biyopsiyi azaltır.

ABD de PSA artışı nedeniyle yılda bir milyondan fazla kişi prostate biyopsisi olmaktadır fakat sadece %25 ‘inde PCa çıkmaktadır.

Prostate biyopsilerinin ateş,enfeksiyon,kanama,idrar problemleri,ağrı ve ankisiyete gibi komplikasyonları vardır.Özellikle %2-4 olguda hastahanede yatmak gerektiren sepsis risk vardır. Pozitif biyopsi olasılığı ile phi arasındaki ilişki incelenmiştir(TABLO

6)

TABLO 6:

Farklı aralıktaki phi değerleri için pozitif biyopsi yüzdeleri grafikte gösterilmiştir. phi pozitif prostat biyopsi olasılığı ile korelasyon gösterir. Yüksek phi düzeyi yüksek pozitif prostat biyopsi olasılığına karşılık gelir (%91’e kadar phi>81). phi’ 20’nin altında olan hasta grubunda %26 pozitif biyopsi saptanmıştır.

Gereksiz biyopsilerin (yalancı pozitif) tümü gözönüne alındığında phi kullanımının %26 ve 31 oranında gereksiz biyopsiyi önleyebileceği hesaplanabilir.( 12 ) ( 13 )

.PHİ KLİNİK KULLANIM: phi: Prostat kanser değerlendirmesinde yeni bir standart

-Gereksiz biyopsi sayısını anlamlı olarak azaltır

-Düşük phi değerleri (<20) sağlıklı prostatı göstermekte

-phi; biyopsiden kaçan hastalar için kullanılabilir.

Biyopsi yapmama kararı verilen ve düşük değerde phi sonucu alınan hastalarda:

-Kanseri gözden kaçırma riski azalır,

-Kaçırılabilecek kanserler genellikle önemsiz Pca dir.

-İkincil biyopsiye karar verilmesi için kriter: phi yüksek ama biyopside negatif çıkan hastalarda biyopsi tekrarı gerekir

-Gereksiz biyopsilerden kaynaklanan komplikasyon, maliyet ve iş gücü kaybının önüne geçer.

-Literatürlere göre, düşük cutoff (phi:21) değerlerinde gözden kaçırılan Pca genellikleki önemsiz Pca olması beklenmektedir.

-Yüksek cutoff değerinin (phi = 40) üzerindeki phi değerleri, yüksek kanser olasılığını ve azgın Pca işaret eder.

-Phi, prostat hacminden bağımsız, tümör hacmine bağımlıdır.

-Yaşlı hastalardaki aktif izleme protokolüne karar verilmesinde hekime yardımcı olur.

Sonuç olarak, PSA VE SERBEST PSA YA GÖRE PROPSA VE PHİ İNDEKSİ DAHA İYİ BİR TANI YÖNTEMİDİR.BÖYLECE ÖNEMLİ PROSTAT KANSERLERİ YAKALANIR VE GEREKSİZ TRUS BİYOPSİLER AZALTILABİLİNİR, ANCAK BUNLARA RAĞMEN PCA TANISI İÇİN HALEN %100 TANI KOYDURAN İDEAL BİR TEST HALEN MEVCUT DEĞİLDİR

REFERANSLAR:

1-Siegel R et al,2014,CA Canser J Clin 2014,64 9-29

2- Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010. http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/saglikistatistikleriyilligi2010.pdf

3- Zorlu F. Türkiye’de Prostat Kanseri İnsidansı:Epidemiyolojik bir Çalışma (PROSTATTURK).http://uroonkoloji9.naklenkongre.com/sunumlar/210800.pdf

4- Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement. Revised (2009). http://www.auanet.org/content/media/psa09.pdf

5-Qaseem A,et al Ann Intern Med 2013 April 9 doı: 10.7326/003-4819-158-10-201305210-00633

6-. Heaidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, et al.EUA Guidelines on Prostate Cancer. http://www.uroweb.org/gls/pdf/09_Prostate_Cancer_LR.pdf.

7- Moyer VA. U.S. Preventive Services Task Force.Screening for prostate cancer: U.S. PreventiveServices Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157:120-34. 8-G.L. Lu-Yao, PhD Prof E.R. Greenberg, MD ,Changes in prostate cancer incidence and treatment in USA Lancet ,DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(94)91109-6

9- Fifteen-Year Survival in Prostate CancerA Prospective, Population-Based Study in Sweden

Jan-Erik Johansson, MD, PhD; Lars Holmberg, MD, PhD; Sara Johansson; Reinhold Bergström, PhD; Hans-Olov Adami, MD, PhD JAMA. 1997;277(6):467-471. doi:10.1001/jama.1997.03540300035030. 10-.Albertsen PC1, Hanley JA, Fine J20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. JAMA. 2005 May 4;293(17):2095-101

11- Mikolajczyk et al., Clinical Chemistry 2004; 50: 1017

12- Catalona, W. J. et al. A multicenter study of [−2]pro-prostate specific antigen combined with prostate specific antigen and free prostate specific antigen for prostate cancer detection in the 2.0 to 10.0 ng/ml prostate specific antigen range. J Urol 185, 1650–5 (2011).

13- Beckman Coulter U.S. Prostate Cancer Pivotal Study Report