Ereksiyon Bozukluğunda Şok Tedavisi

Erektil Disfonksiyon (ED) Tedavisinde Düşük Doz Şok Tedavisi (LI-ESWT):

Erektil disfonksiyon (ED) en az 3 ay süre ile cinsel ilişki için gerekli olan penil ereksiyona ulaşmada ve sürdürmede yetersizlik olarak tanımlanır.

Sertleşme Sorunu bilinenin aksine çok sık görülen ve yaşam kalitesini bozan önemli bir sorundur. Amerika’da yapılan bir araştırmada 40 yaş üstü erkeklerde ED prevelansı %50 dir. (1)Türk Androloji Derneği’nin 13 ayrı şehirde yaptığı araştırmada Türkiye’de 40-70 yaş erkeklerde ED %69’e kadar çıkmaktadır. (2)

Son yapılan çalışmada Türkiye’de 40 yaşın üzerindeki erkeklerde sertleşme sorunu sıklığı yüzde 33 düzeyindedir. Bir başka deyişle 40 yaş üstü her 3 erkekten 1’inde sertleşme bozukluğu bulunuyor. Bunların 76.9% hafif, 16.3% orta, 5.7% ağır derecede ED dir. Hastalığın sıklığı ve derecesi yaşla birlikte belirgin olarak artış gösteriyor. Örneğin; 40-49 yaş arasında 17%’sinde , 50-59 yaş arasında 35.5%’inde,60-69’lu yaşlarda 68.8%’ünde, 70 yaş ve üzerinde ise 82.9% ’ünde sertleşme sorunu görülüyor. Türkiye’de yaklaşık 5 milyon erkekte ereksiyon problemi vardır(3)

ED tedavi edilebilir bir rahatsızlık olmasına rağmen maalesef Türkiye’de ED olan her 100 hastadan yalnız % 5-10’u tedavi için doktora başvuruyor. Halbuki ürologlara ED nedeniyle başvuran hastaların değerlendirilmeleri sırasında, kalp-damar hastalıkları, hipertansiyon , DM ilk kez fark edilebiliyor. ED bu hastalıkların ilk habercisi olabiliyor ,böylece erken teşhis ve tedavi yapılabilir.

Kardiyovasküler hastalıklar, dislipidemi, hiperkolesterolemi,diyabetes mellitus, hipertansiyon gibi komorbiditeler ED için primer risk faktörleri olarak kabul edilmektedir . Bu komorbiditelere ek olarak düşük fiziksel aktivite, sigara, alkol, obezite,metabolik sendrom, kronik Böbrek yetmezliği, depresyon, bazı ilaçlar gibi faktörler de ED’a neden olabilir .Ayrıca yaşlanma ile birlikte erkek hastalarda alt üriner sistem semptomları (AÜSS,prostat hipertrofisi) ile birlikte sıklıkla ED saptanmaktadır.

ED oluşumundaki en önemli komponent vasküler patolojilerdir. Ateroskleroz ve oklusive arteriyel hastalıklarla oluşan darlık nedeniyle iskemi ve buna bağlı olarak ereksiyon fizyolojisindeki önemli maddeler NOS(nitrik oksid sentetaz)ve NO (nitrik oksid) yetersizliği , ED’nin oluşumunu direkt etkiler.

Düşük enerji yoğunluklu şok dalga terapisi ise muhtemel anjiojenik özellikleri nedeniyle kronik yara tedavisinde, periferal nöropatide ve kardiyak iskemi tedavisinde kullanılmıştır

Şok dalgası yayıldığında ortama salınan enerji ve değişen basınca bağlı corpus cavernözumlarda mekanik , termal ve biyolojik değişiklikler oluşmaktadır. ESWT’nin etki mekanizması net olarak ortaya konulamamıştır ancak hayvan çalışmalarıyla ESWT’nin etki mekanizmaları açıklanmaya çalışılmıştır. ESWT endotelyal nitrik oksit sentaz (eNOS) , vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve büyüme faktörleri(GH) yapımında artışa yol açar. Böylece anjiogenez ile ilişkili neovaskülarizasyon, kök hücre ve endotelyal hücre çoğalmasını sağlayan nedenlerle corpus cavernosumda yeni damarlar oluşur.(4 ) (5 ) 2

İskemi sonrası miyokard disfonksiyonu çalışmasından yola çıkılarak kavernozal arter akımının artırılması ile erektil fonksiyonun artırılabileceği ve spontan ereksiyonu da düzeltebileceği düşünülerek düşük enerji yoğunluklu Li-ESWT tedavisi ilk kez 2010 yılında Vardi ve ark. tarafından kullanılmıştır.

Li-ESWT Tedavisi Çalışma protokolü; vaskülojenik ED’si bulunan 20 hasta üzerinde şok dalgalarının tüm korpus kavernozum kruslarını içine alacak şekilde 3 hafta süreyle haftada 2 seans, 3 hafta süreyle tedavisiz ara ve 3 hafta süreyle haftada 2 seans ve her seans 5 ayrı bölgeye 300’er atım düşük enerji yoğunluklu şok dalgası (Li-ESWT) (0.09mJ/mm²) olacak şekilde belirlenmiş ve uygulanmıştır. Sonuçta 1. ve 6. ay ereksiyon işlemi uluslararası değerlendirme formu (IIEF) skorlarında anlamlı artış saptanmıştır. (6)

ED nedeniyle başvuranlarda, hastaların beklentileri ve istekleri göz önünde bulundurularak tedavi planını yapmak gerekir. Genellikle ağızdan ilaç tedavileriyle hastaların yüzde 70’ine yakınında başarı sağlanabiliyor. Şeker hastalarında tedaviye yanıt yüzde 30-50 düzeyine kadar düşüyor. Ağızdan tedavilerle başarılı olunamayan hastalarda 2. basamak olarak vakum, self-enjeksiyon tedavileri kullanılabilir. Genellikle daha ciddi sertleşme bozukluğu olan, daha önceki tedavilere yanıt vermeyen hastalarda ise 3. basamak olarak, deneme aşamasında olan kök hücre veya penil protez operasyonları gerekir.

Avrupa Üroloji Klavuzlarında 2013 ten beri ED tedavisinde birinci basamakta ilaçlar(PDE5- i), yaşam tarzı değişiklikleri, risk faktörleri eleminasyonu, kontrolü ve Düşük Dansiteli Linear Şok Dalga tedavisi (Lİ-ESWT) önerilmektedir. Son yıllarda sertleşme bozukluğunun tedavisinde şok dalga (Li-ESWT) yöntemi aşağıdaki durumlarda kullanılmaya başlandı;

-Ağızdan ilaç kullanmak istemeyen,

-PDE5-i ilaçları yan tesirlerinden korkanlar

-Kalıcı tedavi olmak isteyenler çünkü İlaçlar sadece ereksiyonu sağlamakta ve tedavi edici etkileri yoktur

-Başlangıçta ilaçlara yanıt veren ama ilerleyen zaman içinde bu ilaçlara yeterince yanıt vermeyen

-Pelvik travma sonrasında (sinirleri korunan rad. Prostat op veya radyoterapi) başka seçenek isteyen hastalarda bu tedavi uygulanabilir.

-Özellikle vaskulojenik hafif ve orta ED si olanlar

-Çok düşük IIEF skorlu, uzun süreli , mikst nedenlere bağlı ED de , PDE5 ilaçlarına başlangıçtan beri hiç yanıt vermeyenlerde, komorbidetesi çok fazla olan ileri yaşlı hastalarda ESWT‘nin etkisi çok azdır.

Şok Dalga tedavisi Medispec Ltd. firması tarafından üretilen Omnispec™ Model ED1000™ cihaz ile yapılmaktadır. Bu cihaz, tedavi sırasında penis kökü de dahil olmak üzere peniste farkli bölgelere düşük yoğunluklu akustik ses dalgaları (ultrasona benzeyen) vermektedir. Bugüne kadar, dünyada binlerce hasta ED1000™ cihazı ile tedavi edilmiştir . 3

Tedavi uzun yıllardır uygulanmakta olup gösterilmiş hiçbir yan etkisinin olmaması, ağrısız olması, ön hazırlık gerektirmemesi, hiçbir ilaç veya eşlik eden diğer hastalıklarla etkileşiminin olmaması, her şeyden önemlisi arteryel yetmezliğe bağlı ED tedavisinde uygulanan tüm yöntemlerden farklı olarak semptomatik değil, altta yatan sebebi tedavi edici olması ile ED tedavisinde yeni bir çığır açmıştır. Penisteki kan akımını artıran bu yöntemin sonuçları oldukça yüz güldürücüdür.

Sertleşme Probleminizin derecesini belirlenmesi Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF-EF) ve ereksiyon sertleşme skoru (EHS) sorularına verilen cevapların skorlanması ile olur .Hafif ve Orta derece hastalarda 6-12 seans ED1000 tedavisi ile başarı sağlanırken, Ağır derece hastalarda 12-24 seans ED1000 tedavisi ile başarı sağlanmaktadır. IIEF skorlarında 4 puan ve üzeri artış başarılı sayılır. Bu tedavide başarı oranları yapılan bilimsel yayınlarda belirtildiği üzere şöyledir : Hafif ve orta derece Sertleşme Probleminde 6 seanslık tedavide erken (ilk 6 ay) başarı % 70-80, Ağır derece Sertleşme Probleminde 12 seanslık tedavide başarı %50’dir.(7),(8),(9),(10)

PDE5-i tedavisine zaman içeresinde yanıt vermeyen Gruenwald ve ark. nın çalışmasında; PDE5 tedavisine zayıf cevap veren ileri derecede vaskülojenik ED’si olan ve multipl kardiyovasküler risk faktörü, kardiyovasküler hastalığı ve diabetes mellitusu olan 29 hastanın Li-ESWT tedavisine cevabı değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın amacı Li-ESWT’nin PDE5 inhibitörlere cevap vermeyen hastaları vajinal penetrasyona sahip olacak şekilde ereksiyon sağlama kabiliyetine getirmektir. Üç ayın sonunda hastaların %76’sında IIEF skorunda düzelme ve %72’sinde PDE5-i ilaçlarına cevapta artış saptanmıştır. (11)

Ayrıca en son yayınlarda ED1000 tedavisi almış hastaların 2 yıllık takibinde özet olarak Diyabetik olmayan ve başlangıçta tedaviye ağır skorlama ile başlanan hastalarda 2 yıl sonunda %53,5 unda tedavinin etkisi hala devam ediyor ve diyabetik olmayıp başlangıçta hafif olan hastalarda ise %76’sında etkinin hala devam ettiği gösterilmiştir. (12)

2013 yılından beri Avrupa Üroloji Birliğinin Kılavuzunda ilk basamak tedaviler arasında önerilmektedir. ED1000 2012 yılından beri TC Sağlık Bakanlığı TİTUBB de de Erektil disfonksiyon tedavisi için kayıtlı ve onaylıdır. Ayrıca ED1000 Bold Sağlık AŞ’ye patentli bir markadır.

Vaskülojenik erektil disfonksiyonlu hastalarda yeni ve ümit verici bir tedavi yöntemi olan Li-ESWT, güvenli ve ağrısız bir tedavi olmasına rağmen daha fazla iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.(13)

Sonuç olarak ED tedavisinde kalıcı ,non-invazive ve yan tesiri olmayan bu yeni tedavi yöntemi ofisimde ben ve ekibim tarafından ED1000 cihazı ile uygulanmaktadır. Bilgilerinize saygılarımla arz ederim.

Prof. Dr S. Erdinç Ünlüer

Üroloji uzmanı

REFERANSLAR;

1-Feldman HA1, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994 ;151(1):54-61

2-Akkus E, et al.Turkish Erectile Dysfunction Prevalence Study Group: Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a population-based study. Eur Urol 2002;41:298- 304.

3- Selahittin Çayan et al, Prevalence of erectile dysfunction in men over 40 years of age inTurkey: Results from the Turkish Society of Andrology Male Sexual Health Study Group .Turk J Urol 2017; 43(2): 122-9 • DOI: 10.5152/tud.2017.24886

4-Aicher A, Heeschen C, Sasaki K, Urbich C, Zeiher AM, Dimmeler S.Low-energy shock wave for enhancing recruitment of endothelial progenitor cells: a new modality to increase efficacy of cell therapy in chronic hind limb ischemia. Circulation 2006; 114(25): 2823–2830.

5-Nishida T, et al.Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation 2004;110(19): 3055–3061.

6-Vardi Y, Appel B, Jacob G, Massarwi O, Gruenwald I. Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction.Eur Urol 2010; 58(2): 243–248.

7-Zhihua Lu, Guiting Lin, Amanda Reed-Maldonado, Chunxi Wang, Yung-Chin Lee, Tom F. Lue. Low-intensity Extracorporeal Shock Wave Treatment Improves Erectile Function: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol 2017;71:223–33

8-Raul I. Clavijo, et al.Effects of Low-Intensity Extracorporeal Shockwave Therapy on ErectileDysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis .J Sex Med 2017;14:27e35.

9-Anders Frey, Jens Sønksen & Mikkel Fode ,Low-intensity extracorporeal shockwave therapy in the treatment of postprostatectomy erectile dysfunction: a pilot study, Scandinavian Journal of Urology Volume 50, 2016 – Issue 2 5

10-Srini, V.S., Reddy, R.K., Shultz, T., Denes, B. Low intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction: A study in an Indian population,Canadian Journal of Urology,Volume 22, Issue 1, 2015, Pages 7614-7622

11- Noam D. Kitrey et al.Penile Low Intensity Shock Wave Treatment is Able to Shift PDE5i Nonresponders to Responders: A Double-Blind,Sham Controlled Study THE JOURNAL OF UROLOGY ,Vol. 195, 1550-1555, May 2016

12-Noam D. Kitrey,* Yoram Vardi, Boaz Appel,† Arik Shechter, Omar Massarwi,Yasmin Abu-Ghanem and Ilan Gruenwald. Low Intensity Shock Wave Treatment for Erectile Dysfunction How Long Does the Effect Last? J Urol in press 2018

13-Dimitris Hatzichristou Low-Intensity Extracorporeal Shock Waves Therapy (LI-ESWT)for the treatment of erectile dysfunction: Where do we stand? EUROPEAN UROLOGY, 71, (2017), 234 -6 6

MALE SEXUAL DYSFUNCTİON,EAU 2018, 7

1

EHS : Sertleşme Skoru (Erectile Hardness Score)

2

ULUSLARARASI EREKTİL FONKSİYON İNDEKSİ (IIEF-EF) :

4

WeCreativez WhatsApp Support
Doktorunuza sormak istediklerinizi WhatsApp üzerinden hemen sorabilirsiniz.
Merhaba, sorularınızı bekliyoruz.